Die Niereninsuffizienz

Sie filtern täglich rund 1800 Liter Blut, reinigen es von giftigen Substanzen, regulieren den Wasser- und Elektrolythaushalt und produzieren wichtige Hormone – unsere Nieren sind ein Hochleistungsorgan unseres Körpers. Die zwei kleinen, paarig angelegten Organe, rund zwölf Zentimeter lang und fünf Zentimeter breit, befinden sich rechts und links der Wirbelsäule auf Höhe der elften und zwölften Rippe.

Sie verrichten ihre Arbeit unbemerkt, doch genauso unbemerkt kann sich unter verschiedensten Umständen ihr Zustand nach und nach verschlechtern. Irgendwann arbeiten die Nieren nur noch eingeschränkt oder gar nicht mehr. Das Ergebnis ist eine Niereninsuffizienz, die Folgen können weitreichend sein.

Geschädigter Filter – pathophysiologische Grundlagen einer Niereninsuffizienz

Die Nieren können plötzlich nicht mehr richtig funktionieren oder ihr Zustand kann sich langsam progredient verschlechtern. Je nachdem spricht man von einer akuten oder einer chronischen Niereninsuffizienz. In beiden Fällen allerdings sind die Nieren nur noch eingeschränkt dazu in der Lage, die sogenannten harnpflichtigen Substanzen auszuscheiden. Da die Entgiftungsleistung, die sogenannte Clearance, nachlässt, sammeln sich die Substanzen wie Kreatinin und Cystatin C sowie Harnstoff im Blut an.

Im Extremfall kann dies zur Harnvergiftung, der Urämie, führen – die sehr vielfältige Auswirkungen auf den menschlichen Organismus haben kann. Weiterhin stauen sich auch Wasser und Mineralstoffe im Körper an, was den Elektrolyt-, Wasser- und Säure-Basen-Haushalt deutlich aus dem Gleichgewicht bringen kann.

Ursachen der akuten Niereninsuffizienz

Bei der akuten Niereninsuffizienz verschlechtert sich die Nierenfunktion innerhalb von Stunden bis Tagen gravierend. Die sogenannte glomeruläre Filtrationsrate – das pro Zeiteinheit von der Niere filtrierte Volumen – nimmt drastisch ab, sodass die harnpflichtigen Substanzen immer mehr im Blut akkumulieren.

Die Ursachen hierfür können in der Durchblutung vor der Niere (prärenal), in der Niere (intrarenal) oder im Harnwegssystem hinter der Niere (postrenal) liegen. Ursache der prärenalen Niereninsuffizienz ist eine verminderte Durchblutung der Nieren. Dies kann wiederum verschiedenste Auslöser haben wie einen absoluten Volumenmangel, beispielsweise nach Blutungen oder starkem Durchfall, oder auch ein generelles Kreislaufversagen, z.B. beim Schock oder bei medikamentenresistenter Herzinsuffizienz.

Der häufigste Auslöser sind allerdings insbesondere bei vorerkrankten Patienten Medikamente, die sogenannten nichtsteroidalen Antirheumatika wie ASS oder Ibuprofen. Da bei der prärenalen Niereninsuffizienz die Niere an sich meist nicht geschädigt ist, sind die Beschwerden meist reversibel, sofern der Auslöser angemessen behandelt bzw. beseitigt wird.

Zur intrarenalen Niereninsuffizienz führen zahlreiche Nierenerkrankungen, die die Filtrationsleistung der Niere akut beeinträchtigen. Hierzu zählen:

• Akute Tubulusnekrose durch Ischämie oder Toxine
• Tubulusobstruktion durch vermehrt anfallende Substanzen, z.B. bei Rhabdomyolyse mit Myoglobinurie, Hämoglobinurie bei massiver Auflösung von Erythrozyten, Paraproteinämie bei Kontrastmittelgabe
• Akute Nekrose der Nierenrinde
• Entzündliche und nicht-entzündliche Erkrankungen der Nieren wie z.B. Nephritiden oder Glomerulopathien

Zum postrenalen Nierenversagen kommt es, wenn bei beiden Nieren die ableitenden Harnwege verstopft sind. Zu den häufigsten Ursachen hierfür zählen Nierensteine, Tumor, angeborene oder erworbene Engstellen aber auch die benigne Prostatahyperplasie.

Ursachen der chronischen Niereninsuffizienz

Eine chronische Niereninsuffizienz liegt vor, wenn

• die glomeruläre Filtrationsrate auf unter 60 ml/min/1,73 m2 absinkt, und/oder
• Nierenveränderungen vorliegen, die entweder per Biopsie nachweisbar sind oder sich in Form von Blut- oder Proteinausscheidung im Urin äußern.

Diese Abweichungen vom physiologischen Zustand sollten für die Diagnose einer chronischen Niereninsuffizienz über 3 Monate anhalten.

Die chronische Niereninsuffizienz ist meist das Endstadium einer Vielzahl anderer Nierenerkrankungen. Zu den häufigsten Auslösern zählen (1):

• diabetische Nephropathie (35 Prozent)
• hypertensive Nephropathie (25 Prozent)
• chronische Glomerulonephritiden (10 Prozent)
• polyzystische Nierenerkrankungen (5 Prozent)
• chronische Pyelonephritis (5 Prozent)
• Analgetikanephropathie (5 Prozent)

Infolge dieser Erkrankungen kommt es zu einer Nierenschädigung, die mit zunehmendem Ausmaß zum Funktionsverlust der Nephrone führt. Je mehr Nephrone ausfallen, desto mehr müssen die übriggebliebenen Nephrone dies kompensieren – es kommt dort zur sogenannten glomerulären Hyperfiltration. Dadurch werden vermehrt Proteine ausgeschieden, was wiederum die Nieren zusätzlich schädigt. Schließlich geht immer mehr funktionsfähiges Nierengewebe verloren, es kommt zum bindegewebigen Umbau und schließlich zu sogenannten Schrumpfnieren.

Je nachdem, wie ausgeprägt die Beeinträchtigung der glomerulären Filtrationsrate ist, lässt sich die chronische Niereninsuffizienz in fünf verschiedene Stadien einteilen:

Während im Stadium I die Nierenfunktion noch normal ist, spricht man bei Stadium IV und V auch von einer präterminalen bzw. terminalen Niereninsuffizienz.

Diese Beschwerden ruft eine Niereninsuffizienz hervor

Die akute Niereninsuffizienz lässt sich oftmals in der Anfangsphase nur im Blut nachweisen. Die sogenannten Retentionsparameter, wie Kreatinin oder Harnstoff – also Stoffe, die eigentlich über die Niere ausgeschieden werden sollten – sind dort erhöht. Kommt es dann zum manifesten Nierenversagen, kann die Urinausscheidung drastisch zurückgehen oder sogar vollständig zum Erliegen kommen. Man spricht dann von einer Olig- bzw. Anurie. In der Folge verbleibt mehr Flüssigkeit im Körper, was beispielsweise Lungenödeme aber auch Entgleisungen des Elektrolyt- oder Säure-Basen-Haushalts hervorrufen kann.

Eine chronische Niereninsuffizienz wird meist erst im fortgeschrittenen Stadium symptomatisch. Hier kommt es ebenfalls zur Retention ausscheidungspflichtiger Stoffwechselprodukte sowie Veränderungen im Wasser-, Elektrolyt- und Säure-Basen-Haushalt. Die Akkumulation von Harnstoff, Harnsäure und Kreatinin ruft eine sogenannte Urämie hervor. Dadurch treten zunächst Symptome auf wie allgemeine Schwäche, Juckreiz, ein urinartiger Atemgeruch sowie eine gelblich bis bräunliche Hautfarbe.

Zudem sammelt sich auch hier das nicht ausreichend ausgeschiedene Wasser im Gewebe an, was periphere Ödeme – meist in den Beinen – oder im Extremfall auch Lungenödeme hervorrufen kann. Auch ein Bluthochdruck kann durch die verringerte Flüssigkeitsausscheidung begründet werden.

Schreitet die chronische Niereninsuffizienz weiter fort, verlieren die Nieren auch ihre Funktion als Hormonproduzent. Das für die Blutbildung entscheidende Hormon Eryhthropoetin wird dann zur Mangelware, was eine Blutarmut nach sich ziehen kann – die sogenannte renale Anämie. Zusätzlich kann die Niereninsuffizienz eine Schilddrüsenüberfunktion nach sich ziehen, die langfristig zu einem Abbau von Knochensubstanz, der renalen Osteopathie, führt. Diese äußert sich in Knochenschmerzen und einer verstärkten Neigung zu Knochenbrüchen.

Schließlich kann es durch die Urämie langfristig auch zu bedeutenden neurologischen Ausfällen kommen. Zum einen werden die peripheren Nerven geschädigt, was zu Taubheits- oder Kribbelgefühlen führen kann, zum anderen wird das Hirngewebe geschädigt, was epileptische Anfälle und Bewusstseinsstörungen hervorrufen kann.

Eine Frage der Bilanz? Die Behandlung der Niereninsuffizienz

Die Behandlung der akuten Niereninsuffizienz zielt insbesondere darauf ab, die Auslöser zu beseitigen, sodass sich die Nierenfunktion wieder erholt. Je nachdem ob die Ursache prärenal, intrarenal oder postrenal liegt, umfasst die Behandlung folgende Maßnahmen:

• Prärenal
• Wiederherstellung der Nierenperfusion z. B. durch ausreichende Flüssigkeitssubstitution
• Absetzen nephrotoxischer Medikamente
• Intrarenal
• Ggf. Flüssigkeitszufuhr zur Verhinderung einer Tubulusobstruktion durch Präzipitate
• Postrenal
• Beseitigung einer Harnabflussstörung, z.B. von Harnleitersteinen ist die Niereninsuffizienz mit diesen Maßnahmen nicht zu beherrschen, kann in schweren Fällen auch eine künstliche Blutreinigung, die Dialyse, indiziert sein.

Ist die Niereninsuffizienz allerdings bereits chronifiziert, stehen das Verhindern einer weiteren Verschlechterung bzw. eine Verlangsamung des Krankheitsfortschreitens im Vordergrund sowie die Behandlung möglicher Komplikationen. Hierzu sollte zunächst der Blutdruck gesenkt werden, sowie die Zufuhr von Kochsalz und Eiweißen beschränkt und nierenschädigende Substanzen – wie beispielsweise Nikotin oder auch Alkohol – gemieden werden. Die Trinkmenge sollte bei 1,5-2,5 Litern pro Tag liegen.

Mit fortschreitender Insuffizienz können auch Medikamente – sogenannte Diuretika – notwendig werden, um die Flüssigkeits- und Schadstoffausscheidung aufrecht zu erhalten. Schreitet die chronische Niereninsuffizienz zum hochgradigen Nierenversagen fort, bleibt meist nur eine Dialyse. Im Extremfall kann aber auch eine Nierentransplantation notwendig sein.

Prognose der Niereninsuffizienz

Die akute Niereninsuffizienz ist in den meisten Fällen prinzipiell reversibel. Je nach Schweregrad, kann es aber sein, dass sich die Nierenfunktion erst Wochen nach Beseitigung des Auslösers erholt. Gelegentlich kann die akute Form aber auch in eine chronische, oft dialysepflichtige Niereninsuffizienz übergehen.

Die Prognose der chronischen Niereninsuffizienz ist hingegen kritischer und schränkt die Lebenserwartungen der Betroffenen meist ein. Die Sterblichkeit nach kardiovaskulären Zwischenfällen oder Infektionen liegt für chronisch niereninsuffizienten dialysepflichtigen Patienten bei ca. 15-20% (2). Durch eine frühe und konsequente Therapie kann eine Dialyse oder Transplantation allerdings meist hinausgezögert werden.