Akute Koronarsyndrom

Das akute Koronarsyndrom, kurz ACS, ist ein Sammelbegriff für akute thorakale Beschwerden, d. h. Schmerzen oder eine sogenannte Enge im Brustkorbbereich. In Bezug auf das akute Koronarsyndrom beruht die Beschwerdesymptomatik auf einer Verengung der Koronararterien. Die Folgen dieser Obstruktion sind abhängig von der Lokalisation und dem Grad der Verengung.

Wie es zu einem akuten Koronarsyndrom kommt

Das akute Koronarsyndrom entsteht in der Regel auf Grund der Bildung eines Thrombus in einem rupturierten / atherosklerotischen Koronargefäß (Blutgerinnsel in einem verletzten Herzgefäß). Daraus resultiert eine Verengung des Gefäßes, welche dazu führt, dass der Blutfluss in den nachgeschalteten Regionen kritisch eingeschränkt wird.

Ist das Gefäß komplett verschlossen, resultiert daraus eine ST-Streckenhebung (STEMI). Wenn das Gefäß noch nicht vollends verschlossen und der Blutfluss noch erhalten ist, kommt es zum Anstieg des Nekrosemarkers Troponin (NSTEMI) oder es entwickelt sich eine instabile Angina Pectoris.

Symptome eines akuten Koronarsyndroms

Die Symptome des akuten Koronarsyndroms sind abhängig vom Ausmaß und der Lage der Verengung. Die Schmerzen im thorakalen Bereich können als Druck, Reißen, Magenverstimmung, schmerzvollem Brennen, stechender und scharfer Schmerz wahrgenommen werden.

Diese genannten Beschwerden werden oftmals als Unwohlsein beschrieben und können mit oder ohne Dyspnoe (Atemnot) im Brustbereich auftreten. Zusätzlich kann es zu Übelkeit, Erbrechen und Schweißausbruch bzw. einer Kaltschweißigkeit kommen.

Einteilung des akuten Koronarsyndroms

Der Begriff des akuten Koronarsyndroms ist zu Beginn als Verdachtsdiagnose zu handhaben. Anhand einer weiterführenden Diagnostik ist eine Differenzierung in verschiedene Krankheitsbilder möglich. Dazu zählen:

• Instabile Angina Pectoris
• ST-Hebungsinfarkt (STEM)
• Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI)

Neben diesem eh schon akuten Ereignis können zusätzliche Komplikationen auftreten. Hierzu können Reizleitungsfehler, Arrhythmien (Unregelmäßigkeiten), Herzinsuffizienz (Herzschwäche), Rupturen (Gefäßwandrisse) und Aneurysma (Aussackungen von Blutgefäßen) zählen.

Der Weg zur Diagnose

Um die vorliegende Beschwerdesymptomatik einem Krankheitsbild zuordnen zu können, ist eine weiterführende Diagnostik notwendig.

Anamnese

Zu Beginn der Untersuchung führt der Arzt ein Gespräch mit dem Patienten. Dies dient nicht nur dazu, die Beschwerden abzuklären, sondern auch die kardiovaskulären Risikofaktoren (das Herz-Kreislauf-System betreffend) und Vorerkrankungen abzufragen.

Zu diesen zählen zum Beispiel die arterielle Hypertonie (Bluthochdruck), Diabetes mellitus, Raucherstatus, Hypercholesterinämie (Fettstoffwechselstörung mit erhöhtem Cholesterinspiegel) sowie die genetische Disposition.

Das Abklären dieser Risikofaktoren kann dabei helfen, herauszufinden, ob die Ursache des akuten Koronarsyndroms kardialer Herkunft ist, das heißt vom Herzen ausgehend ist.

Körperliche Untersuchung

Die anschließende körperliche Untersuchung dient dazu, mögliche Differentialdiagnosen auszuschließen. Zu diesen zählen:

• Pneumonie (Lungenentzündung)
• Pneumothorax (Luft zwischen Lunge und Brustraum)
• Thrombose (Blutgerinnsel)
• Lungenembolie (Blutgerinnsel in den Lungengefäßen)
• Klappenvitien (Funktionsstörungen der Herzklappen)

Der Arzt kann zudem den Pulsstatus erheben und den Körper des Patienten abhören. Mit Hilfe der sogenannten Auskultation kann der Arzt mit seinem Stethoskop die Gefäße abhören und Hinweise auf das Vorliegen einer generalisierten Atherosklerose (Erkrankung der arteriellen Gefäßwände) erhalten.

Diagnostische Verfahren bei einem akuten Koronarsyndrom

12-Kanal-EKG

Das Elektrokardiogramm (EKG) dient neben der Anamnese und der körperlichen Untersuchung als der Gold-Standard zur Diagnosesicherung und sollte innerhalb der ersten 10 Minuten durchgeführt werden, d. h so schnell wie möglich, idealerweise bereits durch den Notarzt.

Anhand des Befundes lässt sich das weitere Vorgehen planen.  Mit Hilfe dessen lassen sich ST-Streckenhebungen und -senkungen, aber auch das Fehlen dieser erkennen. Die Veränderungen liefern zudem Hinweise für die Lokalisation der Ischämie (verminderte / fehlende Durchblutung von Gewebe).

Blutuntersuchung

Eine Blutentnahme hilft dabei, bestimmte Herzmarker und Laborparameter zu erfassen.

Jede mangelhafte oder fehlende Durchblutung (Ischämie) kann zu einem Untergang von Herzzellen (Nekrose der Kardiomyozyten) führen. Im Blutbild lässt sich dies durch den Anstieg von Troponin T und I nachweisen. Die Bestimmung des Troponin-Wertes kann dabei helfen, bei einem Patienten einen Herzinfarkt sicher zu identifizieren, auch wenn im EKG keine ST-Streckenhebung erkennbar war.

Konnte bei dem Patienten auch keine Erhöhung des Troponin-Wertes nachgewiesen werden, ist es notwendig, den Wert nach 3 Stunden und 6 Stunden erneut zu prüfen, da der Untergang der Herzzellen einer zeitlichen Verzögerung unterliegen kann. In der Regel lässt sich die Diagnose bereits nach 2 Blutentnahmen stellen. Getreu dem Fall, dass auch bei mehreren Blutentnahmen der Troponin-Wert nicht ansteigt, kann ein Herzinfarkt ausgeschlossen werden.

Neben der Bestimmung von Troponin ist es zudem sinnvoll, weitere Laborparameter zu mitzuerfassen, um entweder bestehende Risikofaktoren zu erkennen oder mögliche Differentialdiagnosen auszuschließen. Anzuführen sind hier zum Beispiel folgende Werte:

• Kreatinkinase (Niereninsuffizienz)
• Gerinnungsstörungen (Ausschluss, Anwendung gerinnungsfördernder Medikamente)
• TSH Wert (falls Anwendung jodhaltiger Kontrastmittel)
• D-Dimer (Lungenembolie, d. h. Blutgerinnsel in den Lungengefäßen)
• BNP (Herzinsuffizienz, d. h. Herzschwäche)

Transthorakale Echokardiographie

Konnte trotz der Durchführung eines EKG und der Bestimmung des Troponin-Wertes keine abschließende Diagnose gestellt werden, kann eine frühzeitige transthorakale Echokardiographie bei unklarem Beschwerdebild helfen.

Das Verfahren ermöglicht es, regionale Wandbewegungsstörungen aufzudecken und mögliche Differenzialdiagnosen wie die Lungenembolie (Blutgerinnsel in den Lungengefäßen), Klappenvitien (Funktionsstörungen der Herzklappen) oder Herzinsuffizienz (Herzschwäche) zu identifizieren.

Liegt der Verdacht eines akuten Koronarsyndroms vor, ist die Vorgehensweise immer gleich und sollte folgende Maßnahmen beinhalten: ein EKG zu Beginn, weitere serielle EKG Analysen und eine wiederholende Messung der Herzenzyme / Herzmarker. Diese ermöglichen im Endeffekt die Unterscheidung einer instabilen Angina Pectoris von einem STEMI oder NSTEMI.

Behandlung des akuten Koronarsyndroms

Die Therapie eines akuten Koronarsyndroms hat zum Ziel, die Symptome des Betroffenen zu lindern, im Idealfall zu beseitigen, die Bildung von Blutgerinnseln zu verhindern, die Unterversorgung des Gewebes zu beenden, das Infarktgebiet zu begrenzen und Komplikationen zu verhindern und zu behandeln.

Die Behandlung ist zum einen medikamentös und zum anderen beobachtend. Auch Angiographie (Beurteilung der Anatomie der Herzkranzgefäße) und Reperfusionstherapie (Wiederherstellung des Blutflusses durch Medikamente oder interventionelle Verfahren) können zum Einsatz kommen.

Die Prognose nach einem akuten Koronarsyndrom

Für Patienten, die bereits ein akutes Koronarsyndrom erlitten haben, steigt das Risiko, in Zukunft erneut an einer Durchblutungsstörung zu erkranken, deutlich an. Eine weitere Vorbeugung im Sinne einer Sekundärprävention ist daher von großer Bedeutung und sollte unmittelbar danach beginnen.

Um ein erneutes ischämisches Ereignis zu vermeiden, ist es sehr wichtig, die oben genannten kardiovaskulären Risikofaktoren zu identifizieren und einzustellen. Dazu gehören zum Beispiel die Einstellung des Rauchens, die Anpassung des Blutdrucks oder die Umstellung der Ernährung.

Um die Prognose zu verbessern, ist – wie bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen allgemein – auch regelmäßige körperliche Aktivität geeignet. Strukturierte Programme im Rahmen von Rehabilitationsmaßnahmen oder Selbsthilfegruppen können ebenfalls hilfreich sein.